Resultados del estudio “Prevención del cáncer de cuello de útero: acceso al papanicolaou y a las navegadoras en el sistema de Salud Pública del Gran San Juan, Argentina”

En esta nota compartimos los resultados del proyecto de investigación desarrollado por  integrantes del PETAS, en el marco de la convocatoria del Programa de Jóvenes Investigadores (PROJOVI), de la Universidad Nacional de San Juan (convocatoria 2018-2019).

La problemática estudiada se relaciona al cáncer cervicouterino (CCU), una enfermedad que afecta principalmente a mujeres de escasos recursos económicos que, debido a la confluencia de diversos factores, muchas veces no acceden a los servicios de tamizaje o no lo hacen a tiempo.

El CCU es un factor que intensifica la pobreza y la vulnerabilidad social. La  enfermedad y muerte de las mujeres tiene un impacto socioeconómico enorme en las condiciones de vida de sus familias, ya que ocasiona la pérdida del empleo y de los ingresos, endeudamiento, caída bajo la línea de pobreza y ausentismo escolar de las/os niñas/os del hogar. Una de las formas de prevenir el CCU es a través de la pesquisa y detección temprana del VPH (Virus del Papiloma Humano), virus que causa aproximadamente el 80% de los casos de cáncer de cuello de útero.

Las técnicas de detección más difundidas son la prueba de Papanicolaou (conocido como pap), que detecta lesiones precancerosas en el cuello del útero causadas por los VPH de alto riesgo; y el Test de VPH, que detecta la presencia de ADN del virus de alto riesgo oncogénico en las células del cuello uterino.

La estrategia de prevención mayormente disponible y accesible en el sistema público de salud en San Juan es el pap. Esta prueba de tamizaje fue abordada por el equipo de investigadoras (ver integrantes del equipo al final de la nota), diseñando como principal objetivo del estudio el analisis de la prevención del CCU lograda a partir de la implementación del pap y de las navegadoras en los principales centros de salud pública del Gran San Juan.

La navegadora es una figura creada por el Programa Nacional de Prevención del CCU. Brinda apoyo logístico para la continuidad del proceso de diagnóstico y tratamiento de mujeres con resultados anormales del pap o test de VPH.

Para lograr los objetivos del estudio fue necesario caracterizar la población cubierta con el pap durante el año 2017, describir el accionar de las/os agentes de salud encargadas/os de hacer el seguimiento a las mujeres cuyo pap dio resultado anormal, explorar algunos condicionantes de acceso a la prueba y describir la valoración hacia el rol de las navegadoras. Se trató de un estudio de carácter mixto, con predominio de estrategias cualitativas, dentro de la tradición del estudio de caso ya que se focalizó en la comprensión de determinadas estrategias de prevención del CCU. Se aplicaron encuestas a mujeres y hombres de la sociedad civil, y entrevistas en profundidad a agentes sanitarios del Gran San Juan.

Principales hallazgos del estudio

Limitada cobertura: acceso tardío al sistema de salud, sobretamizaje, tamizaje mayoritariamente oportunístico.

En año 2017 se registraron 34 casos nuevos de CCU en mujeres que se atendieron en los hospitales centrales de San Juan, y el 50% de los casos se concentró en un grupo de 31 a 50 años (Registro Hospitalario de Tumores -HMQ-, 2018). Esto da cuenta que la enfermedad impacta mayormente en mujeres jóvenes, madres, trabajadoras y de escasos recursos. También que la prevención primaria en la población objetivo del programa (mujeres de 35 a 64 años) no resultó efectiva ya que la mitad desarrolló la enfermedad.  Según datos de la referente provincial del programa, en el año 2017 se realizaron al alrededor de 17.000 paps a mujeres sin cobertura social. A su vez, se detectó un sobre-tamizaje en el 32% de dicha población, es decir que más de 5.400 mujeres se realizaron más de un pap, con resultado negativo en un mismo año o al menos durante más de dos años consecutivos. Es decir, el algoritmo del pap definido por el programa nacional no fue tenido en cuenta al momento de realizarle la prueba.

La mayoría de las mujeres que participaron en la investigación, declaró haber accedido al pap de manera oportunística, es decir, ellas concurrieron al establecimiento de salud para solicitar un pap o la consulta ginecológica. Una de las condiciones que debe reunir un programa organizado de prevención es el tamizaje mediante la búsqueda activa que favorezca el acceso, acompañamiento y seguimiento de las mujeres.

Débil institucionalización del programa

El conocimiento construido, recibido y/o adoptado por mujeres y hombres respecto a qué es el pap, cuál es su finalidad y cómo se implementa, es totalmente independiente del grado de escolarización alcanzado por la población encuestada. El equipo encuestó a 281 hombres y mujeres que participaron de una actividad abierta a la comunidad. Más de la mitad de estas últimas manifestó haberse realizado un pap en el último año mientras que un tercio dijo haberlo hecho hace más de 3 años. Esto, sin discriminar ningún condicionante previo para definir la temporalidad.

Otro punto significativo es la imprecisión al definir cuándo es el momento para realizar el pap por primera vez. Sólo un tercio de las mujeres encuestadas consideraron que el pap se realiza luego de haber tenido la primera relación sexual. Respecto al conocimiento sobre la asociación que hay entre el pap y la prevención del CCU, fue escaso en las mujeres encuestadas. La sensibilización e información a la población resulta fundamental para que un programa funcione. Se considera necesario fortalecer la red de diagnóstico y tratamiento del CCU en sistema de salud pública de San Juan.

El rol de los hombres en la prevención del CCU

La mayoría de los hombres encuestados desconocían cuándo fue la última vez que su pareja se había realizado el último pap.

Asimismo, más de la mitad de ellos no tenían claro en qué momento una mujer debe realizarse la prueba de tamizaje. Si bien estas respuestas no reflejan un involucramiento directo hacia el cuidado de la mujeres con las que se relacionan, algunos agentes de salud manifestaron que hay hombres que se interesan y consultan sobre métodos de cuidado y prevención para ellos y sus compañeras, hijas, madres.

En este contexto, sería interesante analizar también el conocimiento que tienen las mujeres respecto a los estudios que deben realizarse los hombres, en virtud de comparar la reciprocidad entre géneros.

Deficiencias en los procesos de toma y lectura de las muestras del pap

Según manifestó una médica patóloga de uno de los hospitales centrales de la provincia existen resultados “falso negativo” de los pap que analizan.

Es decir, se informa el resultado de un estudio como normal, o no se detecta una alteración, y en realidad sí existe una enfermedad en el cuello del útero. Esto implica, además de un alto riesgo para la salud de las mujeres, un ineficiente uso de los recursos del sistema de salud pública. La referente local del programa manifestó que hay departamentos donde los centros de salud no cuentan con ginecólogo, por lo que han debido capacitar a enfermeras para que realicen los pap a las mujeres de la zona.

Escasa llegada activa a la población objetivo: pérdida de seguimiento a usuarias con resultados anormales; ausencia de datos para su análisis y toma de decisiones

En la provincia se adoptó recientemente el test de VPH. Si bien hay mujeres que han accedido a la prueba aún hay varios puntos a definir para gestionar su correcta implementación desde el programa provincial, como es la búsqueda activa y seguimiento de quienes tienen un test positivo.

En San Juan esa función la cumplen trabajadoras/es sociales y/o agentes sanitarios. Estas/os últimos fueron entrevistadas/os y, en general, sus relatos evidenciaron cierta fragmentación en la articulación con el programa provincial para coordinar actividades de prevención del CCU.

  • Se advierten esfuerzos aislados por contrarrestar la enfermedad y un ausente monitoreo de estas acciones por parte del programa. Ejemplo de ello es un proyecto que diseñó una agente sanitario y se ejecutó en el departamento de Chimbas, cuyo propósito era tamizar a 1.500 mujeres de la zona en un lapso de 120 días.
  • La demanda del Test de VPH supera la disponibilidad de Kits en los operativos sanitarios, condicionando así la búsqueda activa de la población objetivo del programa.
  • En ocasiones usan recursos propios para hacer seguimiento a los casos positivos de VPH o CCU o, ante la ausencia de movilidad, trasladan muestras de los Test al laboratorio central sin poder garantizar la adecuada conservación de las mismas.
  • No existe en la provincia recurso humano destinado exclusivamente a la carga de datos en el programa de información para el monitoreo y evaluación que ofrece el programa nacional, por lo tanto la base se encuentra incompleta y desactualizada.

El trabajo que realizan las/os agentes sanitarios es mayormente reconocido por las/os integrantes de las comunidades con las que trabajan. Destacan la confianza y disponibilidad de la gente hacia ellas/os por el conocimiento que tienen del territorio. No se reconocen como navegadoras/es ya que esa función la cumplen independientemente del programa de prevención. Cumplen un rol significativo en el primer nivel de atención. La detección temprana del VPH es fundamental para contrarrestar el CCU.

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La continuidad de este estudio se orienta a reconstruir la prevención del CCU en el territorio, caracterizando la brecha entre los métodos de prevención disponibles y el real acceso a los mismos. Esto, desde los relatos de las/os agentes sanitarios, que actúan como primer eslabón entre el sistema de salud y la población, y las mujeres como principales destinatarias de la política sanitaria.

A lo largo de la investigación, el equipo Projovi concretó la formación de recurso humano mediante la asistencia a diversas actividades de divulgación científica. Una de ellas de carácter Internacional, en la Universidad de Cádiz, España (2020). Además, se realizaron dos direcciones de Becas de Investigación Categorías Estudiantes Avanzados, y una integrante adscripta obtuvo la beca de la misma categoría (CICITCA-UNSJ). También se publicó en tres revistas científicas y cinco capítulos en un libro. Se concretaron once exposiciones en seminarios, jornadas y congresos. En tres oportunidades se integró diferentes comité académico en el marco de distintas actividades científicas. Se realizó transferencia de conocimiento en dos programas de radio -frecuencia FM-, una nota en uno de los diarios de mayor tirada en la provincia y se efectuó una devolución de resultados finales al Ministerio de Salud Pública, correspondientes al estudio anterior desarrollado en la misma temática.

Integrantes del equipo Projovi Convocatoria 2018/019 – PETAS, FaCSo-UNSJ.

Lic. Mariana Gema Audisio (Directora),

Mg. María Alejandra Lucero Manzano (Co-directora),

Lic. Vanesa Castro (Investigadora, becaria CONICET),

Lic. Cecilia Luna (Investigadora, becaria CONICET),

Lic. Gemma López (investigadora)

Lic. Julieta Requena (Adscripta Graduada),

Lic. Andrea Molina (Adscripta Graduada),

Leila Pérez (Becaria Estudiante Avanzado).

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